Хирургическая анатомия паховых грыж. Топографическая анатомия паховой области
Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки. Напомним, что термин «паховая связка», принятый в хирургии, подразумевает два связочных образования: истинную паховую связку и идущий параллельно, но более глубоко (сзади) подвздошно-лобковый тракт. Оба эти образования тесно прилегают друг к другу, но между ними имеется очень узкая щель.
Паховый канал имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Его длина у мужчин - 4-5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.
Стенки пахового канала
В паховом канале выделяют 4 стенки и 2 кольца.
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота.
Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией. В медиальной части она укреплена паховым серпом, falx inguinalis (связка Генле ), соединившимися апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота.
У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом.
На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямочной связкой, lig. interfoveolare .
Часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epigastriсае inferiores называют треугольником Гессельбаха .
Его границами являются снизу - паховая связка (подвздошно-лобковый тракт), латерально - нижние надчревные сосуды, медиально - наружный край прямой мышцы живота. Через этот треугольник выходят прямые паховые грыжи.
Таким образом, задняя стенка пахового канала действительно состоит из поперечной фасции, но это не такая тонкая пластинка, какой она выглядит на других участках брюшной стенки. Она уплотнена и укреплена сухожильными элементами, хотя главную роль в ее укреплении играет нижний край внутренней косой мышцы живота.
Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижний край внутренней косой мышцы живота, как правило, располагается несколько ниже поперечной. От этого, как уже говорилось, зависят высота пахового промежутка и, соответственно, высота задней стенки пахового канала.
Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт.
Поверхностное паховое кольцо
Поверхностное паховое кольцо , anulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, медиальная из которых прикрепляется около симфиза, а наружная - к лобковому бугорку. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами, fibrae intercrurales.
Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка - ее составляет загнутая связка , lig. reflexum , которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Поверхностное кольцо имеет вид неправильного овала, его продольный размер - 2-3 см, поперечный - 1-2 см. При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное кольцо пропускает конец мизинца. У женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше.
Паховый канал (лат. Canalis inguinalis) — ход в нижней части передней брюшной стенки, в котором у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин круглая связка матки.
Анатомия
Паховый канал является парным образованием, которое располагается слева и справа в нижнем отделе паховой области непосредственно выше медиальной половины паховой связки и латеральнее нижней части сухожильной влагалища прямой мышцы живота.
Границы
Паховый канал легче пространственно представить в виде цилиндра, простирающаяся от глубокого пахового кольца до поверхностного пахового кольца. Для определения границ паховой канала его типично рассматривают как куб, имеющий шесть стенок. За исключением глубокого пахового кольца и поверхностного пахового кольца, паховых канал ограничивается четырьмя стенками которые, как правило, называют «передняя стенка», «задняя стенка», «верхняя стенка», и «нижняя стенка».
Направление
Паховый канал направлен косо сверху вниз, снаружи внутрь и сзади вперед. Его продольную ось относительно паховой связки образует угол 15 °.
Размеры
Длина пахового канала у взрослого человека составляет 3,7-6 см, ширина — 1-2,5 см.
У мужчин паховых канал заполнен семенного канатика у женщин — круглой связкой матки.
Половые особенности
Кроме различий в отношении содержания, у мужчин паховых канал имеет большие размеры и является более развитым.
Стенки пахового канала
Один из способов запоминания границ паховой канала заключается в использовании мнемонической фразы «MALT», которая "разворачивается" начиная с верхней стенки пахового канала против часовой стрелки:
- M — m uscles (мышцы — верхняя стенка)
- A — a poneuroses (апоневроз — передняя стенка)
- L — l igaments (связи — нижняя стенка)
- T — t ransversalis / t endon (поперечная фасция / соединен сухожилий — задняя стенка)
Клиническое значение
Паховых канал физиологически является слабым местом передней брюшной стенки. При различных патологических обстоятельствах ослабление брюшной стенки и расширение отверстий паховой канала может привести к образованию грыжи.
Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 6).
Рис. 6. Паховый канал: 1 - передняя стенка пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота); 2 - верхняя стенка пахового канала (нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 - задняя стенка пахового канала (поперечная фасция); 4 - нижняя стенка пахового канала (паховая связка); 5 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 - паховая связка; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поперечная мышца живота; 9 - поперечная фасция; 10 - подвздошно-паховый нерв; 11 - половая ветвь бедренно-полового нерва; 12 - семенной канатик; 13 - мышца, поднимающая яичко; 14 - семявыносящий проток; 15 - наружная семенная фасция
Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.
Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны - загнутой связкой.
Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.
Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.
Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.
Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье грыжевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.
Паховый канал (canalis inguinalis) парный, представляет косую щель длиной 4-5 см, находящуюся в regio inguinalis dextra et sinistra выше паховой связки.
У мужчин паховый канал и его кольца шире, так как в нем проходит более массивный семенной канатик (рис. 171), у женщин - круглая связка матки. У мужчин паховый канал более широк еще и потому, что на IX мес. внутриутробного развития через паховый канал из брюшной полости в мошонку опускается яичко. Поэтому у мальчиков чаще встречаются врожденные паховые грыжи, чем у девочек.
Паховый канал имеет четыре стенки и два отверстия (рис. 172).
Нижняя стенка пахового канала образована паховый связкой, представляющей подвернутый край апоневроза наружной косой мышцы живота, соединяющейся с поперечной фасцией живота.
Передняя стенка ограничена апоневрозом наружной косой мышцы живота, иногда представляющим не компактную, а сетчатую пластинку.
Верхняя стенка представлена нижними краями внутренней косой мышцы и поперечной мышцей живота. У мужчин от нижнего края внутренней косой мышцы отделяется незначительный мышечный пучок, образующий мышцу - подниматель яичка (m. cremaster), которая выходит из пахового канала через наружное отверстие и достигает яичка.
Задняя стенка образована поперечной фасцией живота. Она срастается с задним краем паховой связки.
Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) находится выше паховой связки и ограничено за счет расхождения сухожилия (апоневроза) наружной косой мышцы живота на две ножки: медиальную (crus mediale) и латеральную (crus laterale). Медиальная ножка прикрепляется к симфизу; при этом левая располагается кпереди от правой, а латеральная прирастает к лобковому бугорку. Следовательно, чем дальше отстоит tuberculum pubicum от симфиза, тем шире будет отверстие пахового канала. По этому признаку можно в какой-то степени установить предрасположенность к возникновению паховых грыж, что легко определяется рентгенологически. Щель с латеральной стороны укрепляется межножковыми соединительнотканными волокнами (librae intercrurales), отделенными от сухожилия наружной косой мышцы живота. Отверстие в норме должно пропускать кончик мизинца.
Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) находится выше середины паховой связки на 1-1,5 см. Оно в виде свободного отверстия не существует, так как в нем располагается инвагинированная поперечная фасция живота, которая окружает семенной канатик или круглую связку матки. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке (fossa inguinalis lateralis), ограниченной с медиальной стороны a. et v. epigastricae inferiores; к ним подсоединяется пучок волокон, отщепленных от нижнего края поперечной мышцы, образуя m. interfoveolaris (рис. 173).
Паховый канал являет собой некую щель, расположенную в нижнем отделе брюшной стенки, а именно над паховой связкой. У мужчин он содержит в себе семенной канатик, а у женщин имеет круглую связку в матке. Направление канала непременно косое. Над а именно над ее отделом верхней ветви расположено поверхностное кольцо паха. Немного ниже - паховое кольцо глубокое. А между ними паховый канал располагается косо латерально.
Паховый канал, анатомия которого достаточно сложна, имеет такие стенки: переднюю (апоневроз косой наружной и заднюю (поперечную фасцию живота), а также нижнюю (желоб паховой связки) и верхнюю (нижний край косой внутренней мышцы и нижний край поперечной мышцы живота).
В длину паховый канал не превышает пяти сантиметров. В около данного канала находится внутреннее паховое кольцо (глубокое), располагающееся над паховой связкой на расстоянии двух сантиметров примерно от середины этой связки. В том месте, а именно в своеобразной щели, где волокна наружной косой мышцы брюшной полости расходятся между собой, находится паховое кольцо поверхностное. Называется оно так из-за того, что располагается вверху над паховой связкой, а если точнее, то над ее медиальной частью.
Подвернутый немного край апоневроза косой наружной мышцы брюшной полости являет собой паховую связку, которая служит соединительной тканью для косой брюшной мышцы и поперечной фасции живота. Именно она образует нижнюю канальную стенку.
Апоневроз наружной косой мышцы, который очень часто ограничивает переднюю стенку, представляет собой совсем не компактную пластинку, а сетчатую. А вот верхнюю стенку образуют несколько нижних краев поперечной и внутренней косой мышцы брюшной полости.
Начиная с нижнего края косой внутренней мышцы, у мужчин отделяется незначительный определенный мышечный пучок, образующий такую мышцу, как подниматель яичка. Она достигает самого яичка, выходя из пахового канала через имеющееся наружное отверстие. Задняя стенка, которая образована при помощи поперечной фасции брюшной полости, срастается с паховой связкой, даже не с самой связкой, а с ее задним краем.
Поверхностное кольцо паха, находящееся над паховой связкой, являет собой и довольно ограничено из-за расхождения сухожилия на две ножки: латеральную и медиальную. Первая из них приросла к лобковому бугорку, а вторая - к симфизу, причем левая расположена впереди правой. Это значит, что чем дальше она от симфиза, тем паховый канал (его отверстие) будет шире.
Только благодаря этому признаку предоставляется возможность определения предрасположенности к возникновению и развитию Конечно, это довольно легко определить при помощи рентгена. С латеральной стороны щель укрепляется волокнами, которые соединяют ткань между ножками
Отверстие, не имеющее никаких отклонений от нормы, должно давать возможность прохождению кончика мизинца. При более крупных размерах оно оценивается как расширенное. Данное отверстие достаточно легко исследуется посредством осмотра. Если мизинцем (его кончиком) выпячивать кожу мошонки кверху, а потом латерально, то вполне реально прощупать вход непосредственно в паховый канал, стенки которого в нормальном здоровом состоянии всегда находятся в тонусе.
Глубокое кольцо паха находится немного выше от середины самой паховой связки примерно на 1 сантиметр. Вид оно имеет свободного отверстия, потому как в нем находится внутривагинированная поперечная фасция живота. Она расположена вокруг или семенного канатика (у мужчин), или вокруг связки матки круглой формы (у женщин).
Именно через данный канал при возникновении врожденной паховой грыжи (косой), все ее содержимое опускается в мошонку, что приводит к нежелательным последствиям.